Introduction :
L'objectif essentiel des biothérapies est de réduire l'activité de la maladie et d'obtenir une rémission. L'autre intérêt potentiel, rarement évalué, devrait permettre une épargne cortisonique et réduire ainsi les effets induits par une corticothérapie au long cours. Objectifs : Apprécier la réduction des posologies des corticoïdes grâce aux biothérapies en pratique clinique courante.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective d'une série de patients suivis au service de rhumatologie de l'hôpital Charles Nicolle pour polyarthrite rhumatoïde (diagnostic retenu selon les critères de l'ACR 1987) et traités par DMARDs biologiques et corticothérapie. On a définit l'épargne cortisonique comme une réduction de plus de 2.5 mg d'équivalent prednisone à 6 mois de l'instauration de la biothérapie.

Résultat :
Tous les patients bénéficiaient d'une corticothérapie lors de l'instauration de la biothérapie, . et ce à une dose moyenne de 8.35 mg d'équivalents prednisone par jour. 5 patients étaient sous Infliximab, 14 sous Etanercept, 5 sous Adalimumab et 26 sous rituximab. L'indice d'activité DAS 28 moyen était de 6.66 à M0 et de 4.48 à M6 (p=0.031). trente et un patients ont été jugés bon répondeurs à la biothérapie en cours. Une épargne d'au moins 2.5 mg/j a été constatée chez 17 patients. La corticothérapie a pu être interrompue chez 6 patients à M6.

Conclusion :
En plus de la réponse clinique, l'obtention d'une épargne cortisonique est un élément qui doit être pris en compte lors de l'appréciation de l'efficacité des biothérapies au cours de la polyarthrite rhumatoïde.

Introduction :
Le rituximab (RTX) s’est imposé comme une des biothérapies majeures au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Sa tolérance semble satisfaisante, toutefois, il a été montré un possible impact sur le profil des gammaglobulines modifiant le risque infectieux à court terme. Objectifs: Déterminer l’impact sur les concentrations de gammaglobulines de l’utilisation en pratique courante du RTX au cours de la PR dans une série rétrospective Tunisienne.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective d'une série de patients suivis au service de rhumatologie de l'hôpital Charles Nicolle pour polyarthrite rhumatoïde (diagnostic retenu selon les critères de l'ACR 1987) et traités par Rituximab seul ou en association à traitement de fond synthétique. La variation du taux de gamma-globulines sur l'électrophorèse des protides a été faite avant la première perfusion et à 6 mois du 1er cycle de Rituximab.

Résultat :
Vingt-six patients ont été inclus: 26 femmes et 3 hommes. L'âge moyen est de 56.5 ans. Le Rituximab a été associé au Méthotrexatechez 13 malades. Trois d'entre eux ont reçu le Rituximab comme première biothérapie (pour lupus associé dans 1 cas et antécédents de tuberculose dans 2 autres cas). La durée moyenne d'évolution de la maladie était de 15.04 ans (2-41 ans).Le FR était positif dans 19 cas. Onze patients ont été considérés bon répondeurs selon les critères EULAR avec un delta DAS28 moyen à 2.57. Une diminution du taux de gamma globulines a été constatée chez seulement 9 patients (-2.433g/l en moyenne). Paradoxalement , une augmentation des gamma a été notée chez 10 patients (+1.737 g/l en moyenne). Il n’a pas été constaté d’infections ni de néoplasies chez ces derniers patients.

Conclusion :
Contrairement aux résultats attendus, le taux de gamma globulines n'a diminué que dans 9 cas sur les 26 cas étudiés. Un syndrome inflammatoire persistant en rapport avec un échec thérapeutique pourrait en être l’explication.

Introduction :
La prescription des anti TNF alpha a été débutée en Tunisie en 2004. Le but de notre travail était d'évaluer le profil d'activité et de sévérité de la polyarthrite rhumatoïde avant et après le début de prescription des anti-TNF alpha.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective portant sur les dossiers de patients suivis pour PR, séparés en deux groupes: G1: Patients diagnostiqués et suivis avant 2004 et G2: patients diagnostiqués et suivis après 2004. Le délai diagnostic ainsi que les indices d'activité et de sévérité de la maladie ont été comparés.

Résultat :
84 dossiers ont été colligés et répartis en : G1:27 patients et G2 57 patients. Il s'agit de 17 hommes et 40 femmes. 43 des patients sont sous une moyenne de 7.62 mg/ j d'équivalent prednisone. Age moyen était de 52.6(G1) et de 42.62 (G2) avec une délai diagnostique de 111.6 mois avant 2004 contre 22.18 mois après. (p=0.0001823).Le DAS28 moyen était de 5.07 (G1) et de 3.95 (G2) (p=0,00248622).

Conclusion :
Notre étude souligne l'impact tangible de l'avènement des biothérapies sur la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde en Tunisie.

Introduction :
L’atteinte pulmonaire de la polyarthrite rhumatoïde est la manifestation extra-articulaire la plus fréquente. Notre travail a pour but de préciser les caractéristiques épidémiologiques, clinique et para-clinique de cette manifestation.

Matériels et méthodes :
Etude descriptive rétrospective ayant portée sur 300 patients atteints de PR confirmée, suivis entre 2007 et 2012 à la consultation externe et/ou au service de rhumatologie CHU Farhat Hached de Sousse.

Résultat :
Sur 300 cas étudiés, 119 (39,7%) ont présenté des manifestations respiratoires cliniques et/ou paracliniques (à la radio-thorax, l’EFR ou la TDM thoracique), répartis comme suit : 73,9% femmes et 26,3% hommes avec un âge moyen de 54 ans. Le délai d'apparition des atteintes respiratoires a été en moyenne de 71 mois avec une médiane de 48 mois. 91,6% des patients n’ont présenté que des manifestations respiratoires spécifiques de la PR répartis comme suit : 10 cas de pneumopathie interstitielle diffuse et/ou fibrose pulmonaire, 2cas d’atteinte pleurale (pleurésie, pneumothorax), 7cas de bronchectasie, 1cas de nodule rhumatoïde pulmonaire et 88 cas d’atteinte infraclinique. Par ailleurs 8.4% patients ont présenté des atteintes non spécifiques de la PR : 1 cas de PID lié au Méthotrexate, 1cas de PID lié au Rémicade, 4 cas de tuberculose pulmonaire, 1 cas de tuberculose ganglionnaire médiastinale, 1 cas de bronchopneumopathie à germe banal et 1 cas de pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa.

Conclusion :
Ces manifestations pleuro-pulmonaires sont fréquentes. Elles apparaissent après environ 5 ans du début de la PR, et sont souvent intriquées.

Introduction :
Plusieurs études se sont penchées à chercher la supériorité de l'association des biothérapies avec les traitements de fond usuels par rapport aux biothérapies seules dans le traitement des rhumatismes inflammatoires chroniques.

Matériels et méthodes :
Le but a été de comparer les biothérapies disponibles pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde dans deux populations différentes : les patients sous D-MARDs (groupe 1) et les patients sous biothérapie seule (groupe2).

Résultat :
Le groupe1 était composé de 10 patients, 9 femmes et un homme, d’âge moyen 49,4 ans, leur maladie évoluait depuis en moyenne 7,33 ans. Leur polyarthrite était séropositive érosive dans tous les cas. Le Méthotréxate était prescrit de première intention chez tous les patients. Il était associé à la Salazopyrine dans deux cas. Le recours à une biothérapie avait comme motif une inefficacité thérapeutique chez tous les patients. La biothérapie était à base d’anti TNF alpha dans 8 cas et de Rituximab dans deux cas. La réponse au traitement était évaluée au bout de 14,6 semaines en moyenne par le score DAS 28 CRP qui était en moyenne 2,7. Le groupe2 était composé de 10 patients, 8 femmes et deux hommes, âgés en moyenne de 52,9 ans. La polyarthrite rhumatoïde évoluait depuis en moyenne 9,53 ans. Le Méthotréxate était prescrit seul chez 6 patients, en association avec la Salazopyrine chez trois patients et dans le cadre d’une triple thérapie dans un seul cas. Ce traitement a été arrêté pour une inefficacité dans deux cas et pour une intolérance digestive dans le reste des cas. 9 patients ont reçu par la suite des anti TNF alpha dont 3 ont eu au mois un Switch. Un patient a eu un passage de l’Etanercept au Rituximab. Au bout de 21,2 semaines leur DAS28 CRP était en moyenne de 3,05.

Conclusion :
Plusieurs revues de littérature ont montré la supériorité de l’association biothérapies D-MARDs par rapport aux biothérapies seules dans le traitement de la Polyarthrite Rhumatoïde. Nous allons réaliser une étude statistique pour notre étude.

Introduction :
La survenue d’une hémopathie et notamment le lymphome non hodgkinien (LNH)au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est rare.les mécanismes ne sont pas connu et de nombreux facteurs ont été incriminé comme l’hérédité, l’inflammation chronique, une Co – infection par le virus Epstein Barr(EBV) et l’immunodépression due aux traitements de fond en particulier le méthotrexate(MTX) et probablement l’anti TNF.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons un cas de lymphome non hodgkinien(LNH) survenu au cours d’une PR séropositive non destructrice traité par MTX.

Résultat :
Patient A.O âgé 57 ans est suivi pour polyarthrite rhumatoïde depuis 5 ans séropositive avec présence d’anticorps anti CCP .il s’agit d’une forme de PR non destructrice, sans manifestations extra articulaires, non accompagnée de syndrome de gougerot sjogren.la PR est bien contrôlée par du méthotrexate à la dose de 15 mg par semaine et prednisone à la dose de 7,5 mg j. Au cours de l’évolution, soit 5 ans après le début de la PR, le patient a présenté une altération de l’état général avec une splénomégalie à 16 cm sans adénopathies superficielles ni profondes ni hépatomégalie. L’hémogramme a montré une hyperleucocytose à 24000 faite de 80 % de lymphocytes.Au Myélogramme, la Moelle osseuse était infiltré par 48 % d’éléments lymphoïdes de taille petite à moyenne. L’Immunophénotypage a montré une population lymphoïde B mature monoclonale lambda CD19+ , CD5- ,CD22+ ,CD79b + ,CD23 faible, CD20 fort, FMC7+.La biopsie ostéo-médullaire a conclu à un envahissement par un lymphome à petite cellule B de phénotype compatible avec un lymphome de la zone marginale splénique. Le diagnostic de lymphome marginal splénique stade 4 médullaire a été retenu.la LDH était élevé (4 * N).la recherche par PCR de L’EBV était négative .l’ absence de rémission à l’arrêt du methotrexate a nécessité un traitement par chlorambucil et anti CD20 ( rituximab).Le patient est actuellement en rémission clinique et biologique aussi bien pour sa PR que pour le lymphome depuis 1 an .

Conclusion :
Devant des manifestations cliniques ou hématologiques atypiques au cours d’une PR traitée par du méthotrexate,le diagnostic d’ un LNH doit être évoqué. La question préoccupante alors reste l’imputabilité du MTX dans la cancérogenèse. La littérature rapporte quelque cas de lymphome en régression sans traitement spécifique, mais seulement à l'arrêt du MTX. .

Introduction :
L’ostéonécrose aseptique (ONA) est une ostéopathie rare qui se définit comme la mort cellulaire des différents composants de l’os. Elle peut être idiopathique ou secondaire à plusieurs étiologies dont les maladies systémiques.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons l’observation d’une ONA multifocale chez un patient suivi pour une polyarthrite rhumatoïde (PR).

Résultat :
Il s’agit d’un homme âgé de 50 ans, sans antécédents pathologiques, qui était hospitalisé en 2004 pour une polyarthrite chronique. L’interrogatoire révélait la notion de polyarthralgies inflammatoires évoluant depuis 2 ans avec des épisodes d'arthrites touchant de façon bilatérale et symétrique les poignets, les articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales des mains et les chevilles. A l'examen, il y'avait une arthrite des 2 poignets. La biologie trouvait un syndrome inflammatoire biologique et une sérologie rhumatoïde fortement positive. La radiographie des mains trouvait une carpite bilatérale stade 3. Le diagnostic d'une PR était retenu selon les critères de l'ACR. Le patient était traité par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (150mg/j) associés à un traitement de fond de type méthotrexate (10 mg/semaine). Sous ce traitement, L’évolution était favorable puis le patient était perdu de vue. En 2013, alors qu' il s’automédiquait par les corticoïdes , il s’est présenté pour une douleur mécanique des 2 hanches et des 2 épaules. Les radiographies des 2 hanches objectivaient une perte de la sphéricité des têtes fémorales avec un pincement articulaire bilatéral .Les radiographies des 2 épaules montraient un aspect hétérogène et déminéralisé des têtes humérales .La scintigraphie osseuse montrait une hyperfixation des 2 hanches et 2 épaules. L’IRM des 2 hanches confirmait l' ONA bilatérale. Le traitement chirurgical des deux hanches était décidé avec un arrêt définitif des corticoïdes.

Conclusion :
La survenue d’une ONA au cours de la PR est rare. Le caractère multifocal de l’ostéonécrose tel est le cas de notre observation est aussi exceptionnel. Les poussées inflammatoires fréquentes de la maladie , les destructions articulaires concomitantes et la corticothérapie seraient ses principaux facteurs favorisants.

Introduction :
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la maladie auto-immune la plus fréquente. Elle touche les petites et les grosses articulations de façon bilatérale et symétrique, l’atteinte des hanches n’est pas rare et nécessite un diagnostic et une prise en charge rapide.

Matériels et méthodes :
C’est une étude rétrospective, s’étalant de 1997 au 2014, portant sur 170 dossiers de PR. Le diagnostic de PR était basé sur les critères ACR 87.

Résultat :
La moyenne d’âge était de 48,8 ans (extrêmes allant de 16 à 86 ans) et 84 % des patients étaient des femmes. Dans 78 %, le mode de début était une polyarthrite et une mono arthrite dans 10 % des cas. Une évaluation initiale par le DAS 28 avait montré que 70% des patients avaient une forte activité et 30 % avaient une activité modérée de la maladie. Des déformations articulaires étaient retrouvées chez 36 % des malades. Une atteinte extra articulaire était retrouvée chez 46,5 % des cas soit chez 80 patients : un syndrome sec oculaire était retrouvé dans 39,4 % des cas, 11 cas avaient des nodules rhumatoïdes, neuf cas de fibrose pulmonaire, quatre cas de pleurésie et trois cas d’amylose. Dans 24 % des cas, il n’avait pas de signes radiologiques évidents. Des signes de destruction au niveau des mains étaient retrouvés dans 70 % des cas et une carpite fusionnante était retrouvée dans 14 cas. Une atteinte radiologique de l’articulation coxo-fémorale était retrouvée chez 15 patients : unilatérale dans 7 cas et bilatérale dans huit cas. L’indice de Lequesne moyen était de 17. Un remplacement prothétique était pratiqué chez quatre malades. Dans 20 % des cas, ont a retenu le diagnostic d’une PR séronégative. 14,7 % avaient des ANN positifs. Les comorbidités retrouvées étaient : une ostéoporose dans 21,2% des cas, un diabète dans 16,5% des cas, une hypertension artérielle dans 11,8% des cas, une anémie dans 37,6% des cas et une insuffisance rénale chez quatre cas. Un traitement par méthotrexate était utilisé chez 151 patients et 25 patients avaient reçu de la salazopyrine et 18 cas étaient traités par des antipaludéens de synthèse. 70 patients ont été suivis sur une durée moyenne de 60,8 mois. Parmi ces patients, 67 % avaient une bonne réponse thérapeutique, 20 % avaient une réponse modérée et 13 % étaient non répondeurs. On a eu recours à une biothérapie chez seulement quatre patients.

Conclusion :
L’atteinte de la hanche est habituellement d’apparition tardive et peu fréquente au cours de l'évolution de la maladie. Elle réalise une coxite déminéralisante avec pincement articulaire homogène et évolue vers la protrusion acétabulaire et elle est source d'un handicap majeur d’où la nécessité de la rechercher systématiquement.

Introduction :
Les patients atteints de maladies inflammatoires traités par biothérapie sont exposés à la survenue d’effets secondaires dermatologiques, qu’il est possible de classer en effets indésirables infectieux, dysimmunitaires ou encore néoplasiques. Les effets secondaires infectieux restent dominés par les infections cutanées bactériennes, à type de cellulite. Des manifestations d’hypersensibilité localisée ou généralisée, précoce ou retardée à type de maladie sérique peuvent également survenir. Récemment, un certain nombre de dermatoses, dites paradoxales, ont été décrites : éruptions psoriasiformes, vascularites cutanées, dermatoses granulomateuses, dermatoses neutrophiliques. Nous en rapportons Trois observations.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons trois observations de patients traités par biothérapies ayant présenté des effets indésirables cutanés ou des dermatoses paradoxales.

Résultat :
Observations : Observation1 : patient âgé de 41 ans atteint d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) et traité par prednisone et méthotrexate. Devant la persistance d’une maladie toujours active et évolutive sur le plan structural, un traitement par étanercept a été prescrit. L’évolution était marquée par l’amélioration clinique mais, l’apparition après deux mois de traitement, d’une lésion érythémateuse, indurée associée à une ulcération de la partie supérieure du bras gauche dans un contexte fébrile. L'examen a révélé une tuméfaction chaude, rouge douloureuse et indurée du bras gauche. Le diagnostic de cellulite a été porté. Il a reçu une antibiothérapie adaptée et l’évolution était favorable avec apyrexie et régression des signes inflammatoires locaux. Observation 2 : Patient âgé de 60 ans suivi pour une PR traitée par méthotrexate et salazopurine à doses maximales. En raison de l'échec du traitement de fond classique, nous avons opté pour un traitement biologique à base de l'adalimumab. Seize mois après le début du traitement, apparition de lésions psoriasiformes en plaque pourpres siégeant sur l'abdomen, les cuisses et les fesses. Cette éruption évoque un psoriasis en plaque qui rentre dans le cadre des effets secondaires qualifiés de « paradoxaux » induits par les traitements biologiques. L’évolution était favorable sous l’effet d’une corticothérapie locale et l’association au méthotrexate. L'arrêt de l'adalimumab n'était pas nécessaire. Observation 3 : patient âgé de 68 ans suivi pour une PR qui reste active malgré un traitement de fond par une trithérapie classique associant :methotrexate à dose maximale, plaquénil et salazopyrine avec une corticothérapie. Un traitement par anti-IL6 a été instauré. Après la quatrième perfusion, des plaques purpuriques au niveau du dos, de l’avant bras gauche et des deux genoux sont apparues. Cette éruption évoque un purpura vasculaire. Un arrêt de la biothérapie a permis la disparition de ces lésions.

Conclusion :
Le développement de lésions cutanées chez les patients atteints de PR traités par des agents biologiques n’est pas exceptionnel, soulignant l’importance que revêt l’examen cutané chez ces patients. Même si certaines lésions cutanées s’améliorent souvent suite à un traitement topique, certaines lésions persistent parfois même après l’arrêt de ces médicaments.

Introduction :
La maladie de Harada ou syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada est une affection systémique rare d'origine auto-immune qui survient sur un terrain génétique particulier. C'est une uvéopapillite qui touche principalement les populations asiatiques. Son association à une polyarthrite rhumatoïde n'a été que rarement rapportée dans la littérature. Cette association est intéressante du fait que les deux maladies ont en commun le gène HLADR4.

Matériels et méthodes :
Nous rapportons une nouvelle observation d'une patiente présentant une polyarthrite associée au syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

Résultat :
Une patiente âgée de 35 ans suivie depuis deux ans pour une polyarthrite rhumatoïde séropositive et érosive et mise sous traitement de fond à base de Méthotrexate (10 mg/semaine) associé une corticothérapie prolongée (Prednisone: 10mg/jour), a consulté en urgence pour une baisse rapidement progressive de l’acuité visuelle évoluant depuis une semaine, associée à des céphalées. L’examen du fond d’œil a mis en évidence un aspect de multiples décollements séreux rétiniens bilatéraux. L’acuité visuelle était diminuée à 1,5/10 pour l’œil droit et 2/10 pour l’œil gauche. Les angiographies à la fluorescéine ont retrouvé des images compatibles avec des décollements sérorétiniens multiples se remplissant aux temps tardifs donnant un aspect évocateur de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) peu compatible avec les diagnostics différentiels du VKH : sclérite postérieure, ophtalmie sympathique, uvéite syphilitique, uvéite tuberculeuse, lymphome oculaire. Ces éléments ophtalmologiques et la présence de céphalées ont conduit au diagnostic de « VKH probable » (forme dans laquelle l’atteinte oculaire est isolée). L’audiogramme et l’examen neurologique étaient normaux. La patiente a été traitée par bolus de méthylprednisolone (1 g/24 h, pendant 3 jours) et relayé per os par prednisone (1 mg/kg/j) avec une amélioration de l’acuité visuelle.

Conclusion :
le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada est une affection sévère, dont l’évolution est émaillée de complications graves qui peuvent mettre en jeu le pronostic visuel malgré les traitements agressifs. Bien que la présence réelle de VKH parmi les populations de PR reste inconnue en raison de sa rareté, cette association présente l'occasion d'établir une relation éventuelle entre ces deux pathologies d'origine auto-immune.

Introduction :
La biothérapie au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) semble être parfois responsable de certaine manifestations respiratoires.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective portant sur les dossiers de 2 patients hospitalisés en rhumatologie entre 2002 et 2014 pour polyarthrite rhumatoïde. Tous les patients ont été mis sous biothérapie après un bilan pré biothérapie qui était négatif.

Résultat :
Il s’agissait de 2 femme d’âge moyen de 68 ans. Leur PR évoluait depuis en moyenne 11 ans. Le DAS28 de début était de 7 avec un VS moyenne de 30. C’était une PR séropositive et destructrice dans tous les cas. Il s’agissait de deux patients qui n’avaient pas répondu à l’association de 2 traitements de fond et chez qui un traitement biologique par anti TNFa été indiqué (infliximab et etanarcept). La symptomatologie respiratoire a débuté respectivement 8 mois et 1 an après le début de la biothérapie et elle était faite de toux et de dyspnée dans les deux cas. Pour le patient traité par etanarcept la TDM thoracique a objectivé une fibrose pulmonaire associée à une atteinte emphysémateuse avec à l’EFR un syndrome obstructif ; la conduite était d’arrêter les anti TNF alpha et de débuter un traitement par anti CD20. Dans l’autre cas traité par infliximab il y avait un aspect en verre dépoli sur le scanner avec à l’EFR un profil normal. Le traitement par anti TNF a été poursuivi chez ce malade.

Conclusion :
L’atteinte respiratoire au cours de la PR est l’une des plus graves ce qui impose de la rechercher systématiquement chez tous les patients avant d’envisager une biothérapie surtout que le traitement biologique lui-même peut être responsable d’atteinte pulmonaire.

Introduction :
Le méthotrexate constitue la molécule de choix dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et ce pour son effet anti-inflammatoire et immunosuppresseur qui permet de freiner la maladie. Cependant sa prescription doit prendre en compte ses différents effets secondaires. Ce travail vise à évaluer la tolérance au méthotrexate en pratique quotidienne.

Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 68 dossiers de patients suivis au service de Rhumatologie de l’hôpital Farhat Hached de Sousse en Tunisie pour polyarthrite rhumatoïde et traités par méthotrexate.

Résultat :
Il s’agit de 77% de femmes et de 22% d’hommes d’âge moyen de 49.82 ans. Le délai moyen d’évolution de la maladie était de 4.78 ans. Une polyarthrite était présente chez 91.2% des patients lors du diagnostic avec un nombre d’articulations douloureuses (NAD) moyen à 12, un nombre d’articulations gonflées (NAG) moyen à 9, une EVA douleur à 70% et un score d’activité de la maladie DAS28 à 6.2. Des déformations articulaires étaient notées chez 56% des patients avec présence de destructions radiologiques dans 91.2% des cas. Un syndrome inflammatoire biologique était présent dans 90% des cas avec une VS moyenne à 60. Le facteur rhumatoïde était positif chez 70% des patients, les anti-CCP l’étaient dans 75% des cas. Tous les patients ont été mis sous méthotrexate lorsque le diagnostic de PR a été établi avec une dose moyenne de 13 mg par semaine per os. L’acide folique a été prescrit chez tous les patients également avec une dose moyenne de 2 cp par semaine. Des effets indésirables au méthotrexate ont été notés chez 17.6% des patients soit 12 patients qui présentaient tous des épigastralgies, 8 des nausées et 6 des vomissements. Aucun cas de cytolyse ou de cytopénie n’a été rapporté dans notre série. Le taux de mal-observance thérapeutique était de 19.1%. Le méthotrexate a été définitivement arrêté chez 7 patients : 3 pour intolérance digestive, 2 pour refus du traitement, 2 pour découverte d’une fibrose pulmonaire et 1 pour découverte d’insuffisance rénale. Notre étude n’a pas établi de corrélation entre les doses de méthotrexate et la survenue d’effets indésirables.

Conclusion :
La prescription du méthotrexate chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde doit prendre en considération les contre-indications du traitement et les effets indésirables qui peuvent survenir au cours du traitement, d’où l’intérêt d’une surveillance régulière et rigoureuse des ces patients.

Introduction :
Le méthotrexate est un analogue de l’acide folique qui appartient à la classe des agents cytotoxiques. Il est caractérisé par une triple action : antiproliférative (analogue de l’acide folique), anti-inflammatoire (inhibition du chimiotactisme des polynucléaires), immunosuppresseur (effets cytotoxiques sur les lymphocytes T et diminution de la densité intra-épidermique des cellules de Langerhans). D’où son intérêt dans la prise en charge des affections inflammatoires chroniques notamment de la polyarthrite rhumatoïde (PR).

Matériels et méthodes :
l s’agit d’une étude rétrospective descriptive qui a concerné 68 patients suivis dans un service de Rhumatologie pour PR.

Résultat :
Il s’agit de 53 femmes et de 15 hommes avec un sex-ratio de 5.53 ; d’âge moyen de 49.82 ans. Le délai moyen d’évolution de la maladie était de 4.78 ans. Le nombre d’articulations douloureuses (NAD) moyen était de 12, le nombre d’articulations gonflées (NAG) moyen était de 9, l’EVA douleur était de 70% et le score d’activité de la maladie DAS28 était estimé à 6.2 au moment du diagnostic. Il s’agissait d’une PR déformante chez 56% des patients avec présence de destructions radiologiques dans 91.2% des cas. Un syndrome inflammatoire biologique était présent dans 90% des cas avec une VS moyenne à 60 mm. Le facteur rhumatoïde était positif chez 70% des patients, les anti CCP l’étaient dans 75% des cas. Des manifestations extra-articulaires étaient notés dans 42.6% des cas et étaient principalement une ostéoporose dans 32.4% des cas, un syndrome sec oculaire dans 14.7% des cas et un syndrome restrictif dans 10.3% des cas. Le méthotrexate a été prescrit de 1ère intention chez tous les patients à une dose moyenne de 13 mg par semaine. L’acide folique a été prescrit chez tous les patients également avec une dose moyenne de 2 cp par semaine. Des effets indésirables au méthotrexate ont été notés chez 17.6% des patients à type d’intolérance digestive dans tous les cas. Le taux de mal observance thérapeutique était de 19.1%. Il y a eu arrêt définitif du méthotrexate chez 10.3% des patients. Au cours du suivi les doses de méthotrexate ont été augmentées chez 29.4% des malades avec une dose moyenne de 14.3 mg/semaine. Les traitements qui ont été prescrits de seconde intention étaient la Salazopyrine dans 13.2% des cas, les biothérapies dans 5.9% des cas et le léflunomide dans 2.9% des cas.

Conclusion :
Le méthotrexate constitue le traitement de fond de première intention dans la Polyarthrite Rhumatoïde dans notre série.

Introduction :
Les traitements par biothérapies représentent un tournant évolutif dans le traitement des rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC). Leur efficacité sur l’activité et le contrôle des symptômes de la maladie a été prouvé. Le but de notre étude est de rechercher le degré d’observance et le niveau de satisfaction d’une population de patients recevant un traitement par biothérapies.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective concernant 32 patients recevant un traitement par biothérapie colligés au service de Rhumatologie de Sfax sur une période de 5 ans. Nous nous sommes basés sur un questionnaire permettant de recueillir les données épidémio-cliniques, dépister les difficultés de procuration et de réalisation des injections de biothérapie.

Résultat :
Trente deux patients reçoivent un traitement par biothérapie d’âge moyen 43 ,6 ans. 65, 6% reçoivent l’etanercept, 25% reçoivent l’infliximab, 15,6% reçoivent l’adalimumab et 12,5% des cas ont bénéficié de perfusion de Mabthéra. Il s’agit de 14 hommes (43,75%) et 18 femmes (56,25%) avec un sex ratio H/F=0,7. 68, 75% des patients sont mariés et 31,25% sont célibataires. Concernant le niveau d’instruction, un quart des patients n’ont pas dépassé le niveau d’enseignement de base ; prés de la moitié, ont atteint le niveau d’enseignement secondaire ; 21,875% ont eu un enseignement universitaire alors que 6,25% seulement sont analphabètes. La majorité des patients (75%) ont un mode de vie urbain alors que 25% habitent en zone rurale avec une distance moyenne entre domicile et le service de rhumatologie de 37 km. 53, 12 % des patients ont une Polyarthrite Rhumatoïde (PR) avec un DAS28 moyen de 4,71; 43,75 % ont une spondylarthrite ankylosante(SPA) avec un BASDAI moyen de 4,06 et une patiente présente un syndrome de Gougerot Sjögren primitif. La durée moyenne de la biothérapie est 1,8 an. En association à la biothérapie, 62,5% de patients reçoivent des AINS, 56,25% prennent de la corticothérapie. 70,6 % des PR reçoivent un traitement de fond par méthotrexate et 11,8% reçoivent la salazopyrine. 21,8 % des patients ont une difficulté à avoir leur traitement par biothérapie à la date exacte de l’injection et 25% ont des difficultés pour procurer leur traitement. 21, 8% des malades ont besoin de l’aide et un service de rappel pour réaliser leur injection. Le degré de satisfaction moyen sur une échelle visuelle analogique est de 7,4/10 et le degré d’observance est de 8,8/10.

Conclusion :
Nous remarquons le niveau élevé d’observance au traitement par biothérapie dans notre série malgré leur coût élevé qui peut aider à mieux contrôler l’activité du RIC et stopper leur évolution et ceci nécessite la collaboration avec les services de couverture sociale qui aident à procurer ces traitements assez chers.

Introduction :
Le Rituximab (RTX), anticorps chimérique monoclonal anti récepteur CD20 du lymphocyte B, dont l’efficacité au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) a été prouvée. Nous nous sommes proposé à travers cette série d’évaluer l’impact du méthotrexate (MTX) sur la réponse thérapeutique du RTX.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective descriptive ayant inclus tous les dossiers de patients atteints de PR (ACR 1987) et traités par RTX depuis au moins 3 mois. Les données cliniques (durée d’évolution, nombre d’articulations douloureuses et gonflées) biologiques (VS, CRP), immunologiques (FR, ACPA) ainsi que les indices d’activité (DAS28) et de qualité de vie (HAQ) ont été relevés puis analysées au début du traitement et à 3 mois. Nous avons procédé par la suite à une étude comparative entre les patients recevant un traitement combiné MTX-RTX versus RTX en monothérapie.

Résultat :
Trente deux dossiers ont été colligés. Il s’agissait de 24 femmes et 8 hommes (sexe-ratio H/F=0,33). L’âge moyen était de 54,6 ans [20-81]. La PR était à début juvénile dans 5 cas. Elle était séropositive dans 29 cas. Les ACPA étaient positifs dans 13 cas et les anticorps anti-nucléaires étaient positifs dans 6 cas. La PR était érosive dans 31 cas. Des manifestations extra articulaires étaient notées dans 23 cas. Une corticothérapie était administrée avant le passage au RTX chez 31 patients à la dose moyenne de 17,5mg/jour. Le MTX était prescrit avant le RTX chez 30 patients à la dose moyenne de 15mg/semaine [10-25mg/semaine]. L’utilisation du MTX avant le RTX n’avait pas d’influence significative sur la réponse thérapeutique (p=0,350). Elle n’avait pas d’impact significatif sur le type de réponse EULAR (modérée/bonne) (p=0,178). Egalement, elle n’avait pas d’influence sur la qualité de vie (p=0,157). De même l’utilisation concomitante du MTX (à la dose moyenne de 10mg/semaine) et du RTX, réalisée dans 15 cas, n’avait pas d’influence sur la réponse EULAR (p=0,217), ni sur le HAQ (p=0,576).

Conclusion :
Notre étude a montré que l’utilisation du MTX avant RTX ou de façon concomitante n’avait pas d’influence sur la réponse thérapeutique au RTX tant sur le plan activité de la maladie que qualité de vie des patients.

Introduction :
Les effets secondaires cutanés des anti-TNF alpha ou leurs implications potentielles dans la présentation de dermatoses intercurrentes restent mal connus. L'objectif de cette étude a été de préciser les différentes situations cliniques dermatologiques rencontrées chez des patients traités par anti-TNF alpha dans toutes leurs indications.

Matériels et méthodes :
Etude rétrospective colligeant les dossiers des patients suivis pour un rhumatisme inflammatoire chronique et traités par anti TNF alpha au sein du service de rhumatologie de l'hôpital Charles Nicolle. Ont été inclus les patients indemnes d' antécédents de dermatoses chroniques et ayant présenté une manifestation cutanée imputable à l'anti TNF alpha reçu. Ont été exclus de l'étude les patients ayant présenté des réactions psoriasiformes.

Résultat :
14 patients ont été inclus dans l'étude. Il s'agit de 3 hommes et 12 femmes âgés de 43.6 ± 14.15 années en moyenne. Deux d'entre eux avaient un terrain d'atopie. Ces patients étaient suivis pour polyarthrite rhumatoïde dans 12 cas, pour Spondyloarthrite axiale et périphérique dans 1 cas et pour rhumatisme des entérocolopathies dans 1 cas. La durée moyenne d'évolution était de 10.15 ± 5 années. L'agent biologique incriminé était l'étanercept dans 10 cas , le rémicade dans 4 cas. Les patients étaient conjointement sous corticoïdes dans 9 cas à une dose moyenne de 7.95 mg d'équivalent prednisone par jour. Il s'agissait d'une éruption cutanée au point d'injection dans 3 cas et d'un éruption maculo_papuleuse généralisée dans 10 cas dont 3 compliquée de choc anaphylactique. On a noté un cas d'apparition d'érythème noueux sous Etanercept. Ces effets sont apparu à un délai moyen de 5.4 mois de l'instauration de la biothérapie (3 semaines à 24 mois). L'hémogramme ne montrait pas d'hyperéosinophilie dans tous les cas.

Conclusion :
Notre étude confirme la multiplicité des situations cliniques dermatologiques rencontrées chez des patients traités par anti-TNF alpha, et la nécessité d'une coopération multidisciplinaire pour une meilleure prise en charge de ces patients.

Introduction :
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Il s'agit d'une maladie inflammatoire de l'ensemble du tissu conjonctif à prédominance synoviale. C'est un rhumatisme inflammatoire chronique, acromélique, destructeur, déformant et invalidant. Son expression clinique est polymorphe, pouvant associer de façon diverse des signes articulaires et des signes extra-articulaires (maladie systémique), à des stades différents de la maladie.

Matériels et méthodes :
C’est une étude rétrospective, s’étalant de 1997 au 2014, portant sur 170 dossiers de PR. Le diagnostic était basé sur les critères ACR 87.

Résultat :
La moyenne d’âge était de 48,8 ans [16- 86] et 84% des patients étaient des femmes. Dans 78 %, le mode de début était une polyarthrite et une mono arthrite dans 10 % des cas. Une évaluation initiale par le DAS 28 avait montré que 70% des patients avaient une forte activité et 30% avaient une activité modérée de la maladie. Des déformations articulaires étaient retrouvées chez 36% des malades. Une atteinte extra articulaire était retrouvée chez 46,5% des cas soit 80 patients : un syndrome sec oculaire était retrouvé dans 39,4% des cas, un syndrome sec buccal était retrouvé chez 20 cas (6 cas de sialadénite grade 1, 6 cas grade 2, 2 cas grade 3 et 6 cas grade 4), 11 cas avaient des nodules rhumatoïdes dont deux au niveau pulmonaire, neuf cas de fibrose pulmonaire, quatre cas de pleurésie et trois cas d’amylose. Dans 24% des cas, il n’avait pas de signes radiologiques évidents. Des signes de destruction au niveau des mains sont retrouvés dans 70% des cas et une carpite fusionnante était retrouvée dans 14 cas. Une atteinte de l’articulation coxofémorale était retrouvée chez 15 patients. Dans 20% des cas, ont a retenu le diagnostic d’une PR séronégative. 14,7% avaient des ANN positifs. Les comorbidités retrouvées étaient : une ostéoporose dans 21,2% des cas, un diabète dans 16,5% des cas, une hypertension artérielle dans 11,8% des cas, une anémie dans 37,6% des cas et une insuffisance rénale chez quatre cas. Un traitement par méthotrexate est utilisé chez 151 patients et 25 patients ont reçu la salazopyrine et 18 cas ont été traités par des antipaludéen de synthèse. 70 patients ont été suivis sur une durée dont la moyenne était de 60,8 mois. Parmi ces patients, 67% avaient une bonne réponse thérapeutique, 20% avaient une réponse modérée et 13% étaient non répondeurs. On a eu recours à une biothérapie chez seulement quatre patients.

Conclusion :
La polyarthrite rhumatoïde est une affection systémique qui peut toucher potentiellement tous les organes. Si l’atteinte articulaire est cardinale, on peut aussi assister à des manifestations cutanées, ophtalmiques, neurologiques, cardiaques, pulmonaires et rénales. Même si l’on semble assister à une diminution du nombre de ces atteintes extra-articulaires, résultat probable d’une prise en charge plus précoce et agressive de la polyarthrite rhumatoïde, leurs conséquences restent sévères en termes de morbidité et mortalité.

Introduction :
Diverses atteintes neurologiques sont décrites au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR). La névrite optique rétrobulbaire est exceptionnelle. Nous en rapportons une observation.

Matériels et méthodes :
Il s’agissait d’une patiente âgée de 65 ans suivie pour une PR séropositive, érosive et évoluant depuis 6 ans. Elle était en rémission sous 12,5mg de méthotrexate par semaine. Au cours de son suivi, on n’a rapporté aucune manifestation extra-articulaire. La patiente a présenté une baisse bilatérale de l’acuité visuelle rapidement progressive après 1 an de suivi. L’examen ophtalmologique avec champ visuel et potentiel évoqué visuel a conclu à une névrite optique rétrobulbaire (NORB). L’évolution était favorable sous corticothérapie par voie orale après un recul de 5 mois.

Résultat :
La PR est un rhumatisme inflammatoire chronique fréquent qui s’accompagne rarement de manifestations neurologiques à type de mononévrite. L'atteinte du nerf optique en arrière du globe oculaire est grave et son association à une PR a été rarement rapportée dans la littérature. Principalement, deux hypothèses ont été émises quant à l’explication de cette association : un syndrome de Sjögren associé, ce qui n’est pas le cas de notre patiente, ou une toxicité médicamenteuse (le méthotrexate est exceptionnellement incriminé).

Conclusion :
Devant toute baisse de l’acuité visuelle au cours de la PR l’examen ophtalmologique doit être rapide. L’association de PR et NORB est très rare. Toutefois devant la gravité de l'atteinte et le risque de cécité ce diagnostic doit être évoqué et une corticothérapie doit être instaurée sans retard.